Informe especial

Los deslices de la mente

Ivannia Varela
ivarela@nacion.com

Hoy, una de cada cuatro personas sufre algún tipo de desorden mental y la Organización Mundial de la Salud pronostica que en el 2020 estos males serán la segunda causa de incapacidad en el mundo, después de las afecciones cardíacas.

Si usted sufre de persistente acidez estomacal, es muy probable que visite al gastroenterólogo en busca de alivio para su malestar. Cuando los niños se enferman, los padres piden a toda prisa el consejo del pediatra, y si a alguien le duele una muela, no lo piensa dos veces para ir al odontólogo. Pero si es la mente la que falla, ¿por qué resulta tan difícil reconocerlo y buscar la ayuda profesional indicada?

Desde hace muchos años, la desinformación, los mitos y los temores que envuelven a los trastornos mentales han estigmatizado a quienes los padecen. Se les califica de "locos", "poseídos" o "desadaptados sociales". Sin embargo, la realidad es muy distinta.

Los males de la mente no son un padecimiento extrañísimo que ataca a unas cuantas personas, ni tienen que ver solo con quienes se encuentran internados en un hospital psiquiátrico.

Todo lo contrario: cualquier pariente, amigo o compañero de trabajo puede desarrollar una enfermedad mental, pues estas no hacen distinciones de sexo, edad, etnia, cultura o condición social.

Aunque el país carece de estudios epidemiológicos sobre este tema en particular, las estadísticas internacionales son alarmantes.

Infográfico:
  • Neuroquímica cerebral

  • La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una de cada cuatro personas sufre algún tipo de trastorno mental y, para el 2020, estos males se convertirán en la segunda causa de incapacidad en el mundo, después de las afecciones cardíacas. En 1999 ocupaban el quinto lugar.

    Sin menospreciar al resto de las alteraciones mentales, la depresión es, sin duda, la que más preocupa a las autoridades en salud pública ya que, en la actualidad, dos de cada diez sujetos sufren este mal y los suicidios -su más lamentable desenlace- tienden al aumento, incluso entre niños y adolescentes.

    Cada año, un millón de personas acaban con su vida debido a esta condición emocional y se calcula que, dentro de dos décadas, las pérdidas económicas en el mundo ligadas a la depresión alcanzarán los $78,7 millones diarios.

    Con otros trastornos psiquiátricos, el panorama es igual de preocupante. Veinte de cada cien individuos en el mundo han tenido una o varias crisis de ansiedad en algún momento de su vida y uno de cada cien padece de esquizofrenia, una de las afecciones mentales más graves que existen porque el paciente pierde el contacto con la realidad.

    Y hay más: una cuarta parte de las personas en edad avanzada tienen algún tipo de demencia senil y el 1 por ciento de los mayores de 18 años presentan el llamado trastorno bipolar, también reconocido como enfermedad maníaco-depresiva, en que la persona sufre cambios radicales en su estado de ánimo. En otras palabras, pasa bruscamente de la alegría extrema a la depresión severa.

    A los especialistas en este campo les resulta difícil enumerar las razones por las cuales los padecimientos mentales van en escalada, pero muchos psiquiatras mencionan los siguientes factores asociados: el incremento en la esperanza de vida, la violencia dentro de los hogares, la guerra, la pobreza, el terrorismo, las drogas, el consumismo, la prisa y la competitividad social, entre otros "estresores" externos.

    La situación -según la OMS- se torna aún más complicada si a todo esto se suma el hecho de que un 33 por ciento de los países destina menos del 1 por ciento de su presupuesto de salud pública a los trastornos mentales y neurológicos, y a que muchos de los medicamentos modernos son inaccesibles para la población debido a su costo. Además, al menos dos tercios de las víctimas nunca buscan ayuda especializada debido a que los avergüenza confesar su problema.

    En las últimas décadas, los estudios sobre el comportamiento del cerebro y el desarrollo de algunos fármacos -antidepresivos (que regulan el estado de ánimo), antipsicóticos (que eliminan las alucinaciones) y ansiolíticos (que tranquilizan), entre otros- han generado un cambio radical en la manera en que los médicos abordan estas enfermedades.

    Incluso, aunque no existe consenso universal sobre cómo clasificarlos, la lista de padecimientos mentales se ha hecho cada vez más amplia. La OMS, por su parte, emplea una clasificación denominada ICD 10 (con nueve categorías), mientras que la Asociación Psiquiatra Americana utiliza el DSM IV, un manual que establece 17 grupos, pues los síntomas, las causas y los tratamientos de cada alteración son diferentes entre sí. Esto, a pesar de que también es común encontrar individuos con más de una patología.

    Tras las causas

    Para comprender mejor cuál es el significado de los trastornos mentales, el psiquiatra Luis Alfredo Meza Sierra, prefiere referirse a ellos como alteraciones en el funcionamiento del cerebro o de la mente. Explica que estos, a su vez, causan cambios severos en el comportamiento y en las emociones del paciente, al punto de que interfieren en su vida cotidiana, el trabajo, el aprendizaje y la socialización.

    Algunas enfermedades mentales son capaces de conducir a la persona al suicidio, a la agresión de terceros o al homicidio.

    Sin duda, es una carga muy pesada para los pacientes, pero también para sus familiares, quienes frecuentemente requieren asistencia médica o psicológica, debido al desgaste que implica cuidar a un enfermo mental. Cecilia, la madre de una joven con esquizofrenia, conoce muy bien esta cara de la historia.

    "Cuando mi hija estaba en plena crisis, yo sentía una gran culpa, tenía impotencia y mucha ira. En ese momento, no entendía la enfermedad y hacía cosas que más bien lo empeoraban todo. Hoy todavía es muy difícil, pero ahora tengo más información y trato de manejar mejor el padecimiento".

    Encontrar la raíz de un desorden psiquiátrico es una tarea intrincada, pues muchas veces estos males obedecen a diversidad de causas. Entre las más conocidas se encuentran las relacionadas con el ambiente en que se desenvuelve la persona y sus experiencias de vida, sobre todo, durante la infancia. Meza Sierra señala que la muerte de un ser querido, un inconveniente financiero, la noticia de un padecimiento mortal, una violación u otro tipo de trauma son hechos que podrían desencadenar enfermedades mentales.

    Una muestra de cómo los sucesos externos provocan desequilibrios emocionales son los casos de estrés postraumático que sufrieron los sobrevivientes de los atentados del 11 de setiembre o que presentan las víctimas de violencia doméstica o de asaltos en la calle. Este síndrome es un trastorno psíquico que surge tras padecer directa o indirectamente las consecuencias de una acción violenta, brutal, accidental o deliberada. Tarde o temprano, los afectados tienen un cuadro severo de pánico, angustia y sensación distorsionada de la alerta.

    De acuerdo con Jazmín Jaramillo Borge, jefa del departamento de psiquiatría y psicología del Hospital Nacional de Niños Carlos Sáenz Herrera, la mayoría de los menores que atienden en ese centro médico por problemas psiquiátricos -sobre todo por agresividad y otros trastornos de la conducta, que por cierto registran un aumento considerable- están expuestos a ambientes no adecuados. El 41 por ciento de los menores crecen en hogares donde hay agresión.

    Con los adolescentes, ocurre otro fenómeno. El excesivo culto al cuerpo a que insta la sociedad, ha disparado, por ejemplo, los casos de anorexia y bulimia en las muchachas. Con tal de verse delgadas, modifican obsesivamente sus hábitos alimentarios al punto de que llegan a enfermarse física y psicológicamente.

    La ingesta de drogas también es un factor externo que abona el terreno para que surjan padecimientos psiquiátricos en la población. En este sentido, distintas investigaciones publicadas en noviembre del 2002, en el British Medical Journal, revelaron que el consumo de cannabis o marihuana puede provocar ansiedad, depresión y esquizofrenia.

    Investigadores de la universidad estadounidense de Pittsburgh descubrieron de igual manera que ciertos golpes craneales, sobre todo si son repetitivos -como le ocurre a algunos atletas-, podrían causar alteraciones mentales temporales o permanentes.

    El neurólogo Fernando Sell Salazar detalló que hay lesiones cerebrales severas -consecuencia de un accidente o incluso a la hora del parto, en algunos recién nacidos- que también podrían dañar la mente. Tal es el caso de las parálisis cerebrales infantiles que se originan al nacer.

    Lo mismo sucede con ciertas enfermedades físicas que terminan produciendo desajustes emocionales. Se calcula que entre el 25 y el 40 por ciento de los padecimientos del sistema nervioso central -por ejemplo, el mal de Parkinson, los tumores cerebrales y las embolias- registran alteraciones depresivas durante su transcurso.

    Raíces endógenas

    Además de las causas externas que facilitan el desarrollo de los padecimientos mentales, hay otras que tienen orígenes endógenos. Entre ellas, la genética: se ha comprobado que quienes tienen antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos, suelen ser más propensos a padecerlos en el futuro, aseguró Meza Sierra.

    Prueba de que el ADN tiene su cuota de responsabilidad es la investigación sobre la enfermedad maniaco-depresiva o trastorno bipolar que realizan, desde 1991, científicos del Centro de Biología Celular y Molecular de la Universidad de Costa Rica (UCR) y de la Universidad de California.

    Con el fin de identificar los genes relacionados con este trastorno, han analizado varios cromosomas de familias completas de costarricenses.

    En la lista de factores endógenos también se encuentran ciertas alteraciones hormonales (del sistema neuroendocrino). Desde hace mucho tiempo se sabe que el hipotiroidismo, el síndrome de Cushing y el síndrome de Addison guardan relación con ciertos trastornos mentales, afirmó el endocrinólogo Luis Jiménez Briceño.

    La última de las causas atribuidas a los males de la mente -la que mayor interés ha despertado entre los hombres de ciencia- es la que tiene que ver con los factores fisiológicos o bioquímicos del cerebro. Ello, porque se ha descubierto que gran cantidad de las afecciones mentales están asociadas con el desequilibrio en la producción de unas sustancias llamadas neurotransmisores.

    Estas sustancias, según Meza Sierra, cumplen una función similar a la de los carteros: son las encargadas de llevar la información que hace posible la comunicación entre una neurona y otra. Hay entre 10 y 20 neurotransmisores, pero los más estudiados son la serotonina y la noradrenalina (relacionados especialmente con los trastornos afectivos como la depresión y la enfermedad bipolar), así como la dopamina (vinculado con la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos). (Ver infográfico).

    Hay esperanzas

    Aunque por el momento muchas de las enfermedades mentales carecen de cura, la mayoría de pacientes pueden llevar una vida normal o aceptable si se someten al tratamiento psiquiátrico adecuado y lo siguen al pie de la letra. Claro está que el abordaje terapéutico no es el mismo para todas las personas.

    Lisa es víctima del trastorno bipolar; Mario tiene una depresión severa, y Marcela sufre esquizofrenia. Los tres han tenido que pasar por distintas terapias médicas para salir de sus crisis.

    La primera realiza actualmente estudios universitarios y aspira a convertirse en psicóloga; el segundo es un hombre viudo y pensionado que trata de ver el mundo con nuevos ojos, y la tercera cursa el penúltimo cuatrimestre de educación preescolar en la Universidad Estatal a Distancia. (Ver historias en recuadros de páginas 7, 9 y 10).

    Las terapias que han debido recibir para estabilizarse emocionalmente incluyen el consumo de medicamentos para regular los neurotransmisores involucrados en su problema. De acuerdo con los expertos, estos fármacos han revolucionado la psiquiatría misma y la manera en que se tratan hoy estos trastornos.

    Los primeros medicamentos indicados para tales afecciones aparecieron en la década de 1950, cuando se comenzó a hablar con más propiedad de antidepresivos y antipsicóticos. Desde entonces, la industria farmacéutica se encuentra en medio de una carrera sin fin por producir nuevos y más eficientes fármacos de este tipo. En el presente, hay por lo menos 125 medicamentos en investigación, 26 de los cuales pretenden ayudar en el tratamiento de la depresión.

    El doctor Gary Arce Arenales, jefe del departamento de salud mental de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), asegura que esta institución ofrece a sus pacientes un esquema de fármacos muy completo, compuesto por cuatro moduladores del afecto, tres anticonvulsivos, cuatro antidepresivos, tres ansiolíticos, un hipnótico y diez antipsicóticos. La mayoría son medicamentos genéricos y fármacos de primera generación (los más antiguos). Sin embargo, el funcionario informó que en las últimas semanas el Comité de Farmacoterapia, consciente de la realidad que en esta materia enfrenta el país, aprobó otros cuatro medicamentos de segunda generación y un anticonvulsivo que figura entre los más modernos.

    Sin embargo, muchos de los pacientes (o sus familiares) adquieren en el ámbito privado los medicamentos que les prescriben sus psiquiatras, algo que le resulta imposible a un amplio sector de la población, dado su alto costo. Por ejemplo, una caja del antidepresivo Paxil (paroxetina) de 20 miligramos con 20 tabletas cuesta ¢26.200 y 28 tabletas de Prozac (fluoxetina) de 20 miligramos vale ¢33.850. Con los antipsicóticos, los precios son similares. El Risperdal (risperidona) de 3 miligramos, con 20 cápsulas, ronda los ¢30.000 y el Ziprexa (olanzapina) se consigue por ¢53.800 la caja con 20 cápsulas y un paciente debe tomar, en promedio, dos diarias.

    Hace tres años, cuando Marcela sufrió la última crisis de esquizofrenia, sus papás gastaron cerca de ¢350.000 por mes en consultas privadas con el psiquiatra y medicamentos ansiolíticos, antidepresivos y antipsicóticos. Ahora, que la joven se encuentra estable, el desembolso familiar mensual es de ¢106.500.

    Pese al precio de las medicinas, los especialistas sostienen que estas han permitido a millones de afectados mejorar su calidad de vida, pues se reduce la frecuencia y el tiempo de los internamientos. Esto por cuanto los pacientes logran superar sus crisis más rápido.

    El problema hacia el que miran ahora preocupados los especialistas tiene que ver con la reincidencia, pues muchas veces, al regresar a su casa, el enfermo mental abandona por distintos motivos el tratamiento, explicó Carlos Zoch Zannini, subdirector del Hospital Nacional Psiquiátrico.

    En los casos de esquizofrénicos, por ejemplo, se sabe que dejar el tratamiento incrementa en cinco veces el riesgo de una recaída y eleva hasta cuatro veces el tiempo de estancia hospitalaria.

    Otros abordajes

    Junto a los fármacos, existen otros mecanismos usados por los psiquiatras para compensar a sus pacientes, en caso necesario. El electrochoque o terapia electroconvulsiva es uno de ellos. Aunque Hollywood ha estigmatizado esta técnica -descubierta en 1938 por los italianos Ugo Cerletti y Lucio Bini-, Zoch dice que se continuará utilizando debido a su efectividad, especialmente si los medicamentos se muestran insuficientes o si persisten las ideas suicidas.

    Tan polémico método busca que el paciente (quien permanece bajo anestesia total) tenga convulsiones controladas y mejore así su funcionamiento cerebral. Antes del descubrimiento del electrochoque, se usaban sustancias químicas para producir las convulsiones. No obstante, estas dejaron de emplearse debido a sus efectos adversos.

    El año pasado, solo en el Hospital Nacional Psiquiátrico se realizaron un total de 4.278 electrochoques (cada paciente recibe entre 6 y 12 sesiones de 15 segundos, en días alternos y a lo largo de unas tres semanas).

    La terapia psicológica, tanto individual como grupal, también constituye un apoyo indiscutible en el abordaje de las enfermedades mentales, ya que, según el psicólogo Erick Quesada, es clave que la persona comprenda por qué actúa de la forma que lo hace.

    En Costa Rica existen diversas organizaciones que ofrecen atención y consejo a los pacientes y a sus familiares. Entre ellas, la Asociación Costarricense de Trastornos Anímicos Recurrentes (233-7869), Neuróticos Anónimos (256-2229) y la Fundación Costarricense para Personas con Esquizofrenia (280-6863).

    Quizá sea idealista hablar de "prevenir" las enfermedades mentales, máxime si se toma en cuenta que no existen vacunas. Sin embargo, psiquiatras, psicólogos, neurólogos y demás especialistas en el campo creen que sí se pueden tomar medidas para revertir el desolador escenario previsto para el 2020.

    Para eso instan a los gobiernos a comprender que los trastornos de la mente son un auténtico problema de salud pública y que es urgente mejorar la atención de quienes los sufren. En Costa Rica -asevera Arce Arenales- se está trabajando en un plan nacional para el mejoramiento de la salud mental de los ticos.

    Pero también en el plano personal es mucho lo que los individuos pueden hacer por sí mismos: sobrellevar del mejor modo los problemas que se presentan día a día, mejorar la comunicación con los demás, elevar la propia autoestima, buscar espacios para la recreación, hacer ejercicio, alejarse de las drogas, tener una alimentación sana y solicitar ayuda profesional en caso necesario...

    Parecen consejos comunes y corrientes, pero a muchos les han funcionado como antídoto contra las muy temidas enfermedades mentales.


    Viviendo con esquizofrenia

    De niña, nunca mostró conductas inusuales, pero cuando cumplió 19 años, su vida dio un giro radical. A esa edad, Marcela (nombre ficticio) se fue de la casa porque había conseguido un trabajo en un lugar de apuestas y con los $700 que ganaba al mes pagaba un apartamento, acudía a fiestas e ingería drogas.

    Un día, las alucinaciones que tenía cada vez que se drogaba, no desaparecieron más. Veía monstruos en la calle, escuchaba voces que la atormentaban y tenía ideas incoherentes. Marcela no recuerda muy bien esta época, pero su madre, Cecilia aún se estremece con esas remembranzas. Según cuenta, buscó a su hija porque le dijeron que andaba "muy extraña". La regresó a su casa, en San Pedro, pero Marcela parecía empeorar: no dormía, leía La Biblia con obsesión, y aseguraba que ella era la llamada para salvar al mundo. Una vez juró estar embarazada y se hizo decenas de pruebas.

    Desesperada, la madre la internó en la Clínica Bíblica y después en el Hospital Nacional Psiquiátrico, sin que ningún médico acertara en el diagnóstico. Varios meses más tarde, tras consultar a varios especialistas, supieron que se trataba de esquizofrenia.

    Superado el impacto de la noticia, comenzaron a informarse sobre la enfermedad y juntas han logrado salir adelante con atención médica y tratamientos. Hoy, Marcela, de 23 años, cursa la carrera de educación en la UNED y está a punto de graduarse. Su última crisis ocurrió hace dos años.

    Decididas a ayudar a otros con este trastorno, madre e hija crearon la Fundación Costarricense para Personas con Esquizofrenia.


    La vida en un abismo

    "Yo comprendí que tengo una predisposición genética a la depresión. Mi abuela era depresiva y mi mamá también", explica Mario (nombre ficticio), de 67 años, quien, después de tres crisis muy severas, se ha convertido en un experto en esta enfermedad.

    El primer episodio ocurrió siendo él muy joven, mientras cursaba la carrera de medicina en México. Aunque sus notas eran excelentes, Mario comenzó a experimentar desesperanza, tristeza y apatía. Nada lo emocionaba y pasaba los días muy ansioso sin saber por qué. Fue un profesor de psiquiatría quien lo ayudó a salir del abismo con la ayuda de medicamentos.

    Sin embargo, abandonó esa profesión y regresó a Costa Rica (UCR), donde, no muy convencido empezó a estudiar matemática en la Universidad de Costa Rica. Al tiempo, sacó una licenciatura en administración de empresas y un posgrado en informática.

    Ya casado, con tres hijos y un buen puesto como docente en la UCR, tuvo su segunda crisis. Le ocurrió en Guatemala cuando, por trabajo, debió pasar una temporada en ese país, lejos del hogar. "Me sentía insatisfecho con mi vida y con mi matrimonio", evoca Mario, quien permaneció cinco meses con esa sensación indescriptible de tristeza. La terapia psicológica y los medicamentos lo regresaron a la normalidad.

    En 1999, tras pensionarse y enviudar, Mario tuvo su tercer episodio de depresión, el peor de todos. No comía, no dormía, se aisló del mundo y tuvo ideas suicidas. Logró estabilizarse con nuevos antidepresivos y terapia individual y grupal. Desde el 2001, lucha -con éxito- por mantenerse optimista.


    Territorio sinuoso

    Los trastornos mentales llevan sobre sí un fuerte estigma social que los especialistas intentan borrar. Argumentan que solo se trata de una enfermedad más. (Foto: Archivo / La Nación).

    La división de los trastornos mentales es todavía poco exacta, pues las fronteras entre un padecimiento y otro son muy sutiles. La Asociación Psiquiátrica Americana maneja 17 categorías.

    1. Trastornos que se diagnostican en la infancia, niñez y adolescencia: En este grupo se encuentra la hiperactividad, el retraso mental, los problemas en el aprendizaje, el déficit de atención, los tics, los movimientos estereotipados, la agresividad y el autismo, entre otros.

    2. Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros cognoscitivos: Desórdenes en los que se produce una alteración de la conciencia (memoria) o hay modificaciones en el plano cognoscitivo, algunas veces durante periodos cortos.

    3. Trastornos por enfermedad médica: Enfermedades mentales generadas por otras patologías físicas. Por ejemplo, ciertos pacientes con epilepsia presenten algún grado de depresión. Otros males pueden producir cambios de personalidad, catalepsia o demencia.

    4. Trastornos relacionados con sustancias: Se producen por el consumo de alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cocaína, sedantes, etcétera.

    5. Esquizofrenia y trastornos psicóticos: La esquizofrenia es una enfermedad mental que, por lo general, se manifiesta entre los 18 y 28 años, afecta a 1 de cada 100 personas y puede hacerse crónica. Los afectados suelen sentirse perseguidos y pueden estar convencidos de situaciones extrañas o imposibles, como que les roban o les controlan los pensamientos. Muchos escuchan voces o ven cosas que no existen. En esta categoría se incluyen el trastorno esquizofeniforme, el esquizoafectivo y el psicótico breve, similares pero de menor duración.

    6. Trastornos del estado de ánimo o afectivos: En este apartado sobresale la depresión, un problema emocional muy grave. El individuo se siente triste, vacío y sin esperanza. Sufre de ansiedad e irritabilidad, se aísla, pierde interés por su entorno, y se queda sin apetito o sin sueño. En casos severos (existen distintos grados de depresión), los pacientes tienen ideas suicidas y un 10 por ciento se quita la vida. La distimia es similar, solo que no registra picos. Es un estado depresivo moderado por largos periodos.

    Otra afección de este grupo es la enfermedad maniaco-depresiva. En ella, las personas pasan súbitamente de estados eufóricos (lo ven todo color de rosa, se muestran híperactivos, hablan sin parar, gastan mucho dinero y tejen miles de sueños) a estados de profunda depresión (lo ven todo negro, sienten que nada tiene solución y hasta pueden pensar en la muerte).

    7. Trastornos de ansiedad: Figuran aquí las crisis de angustia, los ataques de pánico, las fobias o el estrés agudo sin razón aparente.

    8. Trastornos somatomorfos: Síntomas físicos (gastrointestinales, sexuales, alergias) inexplicables desde el punto de vista biológico. Ejm: hipocondría.

    9. Trastornos facticios: Es la suma de síntomas físicos o psicológicos fingidos o producidos intencionalmente para asumir con cierto placer el papel de enfermo, sin que necesariamente medie un interés.

    10. Trastornos disociativos: Estos pacientes tienen problemas para recordar información personal importante o hacen cosas que luego no recuerdan. 11. Trastornos sexuales: En esta lista destaca el trastorno orgásmico femenino y masculino, ciertos casos de eyaculación precoz, los trastornos sexuales por dolor, las perversiones y las crisis de identidad sexual.

    12. Trastornos de la conducta alimentaria: Sobresale la anorexia nerviosa, la bulimia y el trastorno de rumiación (cuando la persona, de manera involuntaria pero placentera, regurgita el alimento desde el estómago, lo mastica y lo traga nuevamente).

    13. Trastornos del sueño: Alteraciones en el ciclo de sueño y vigilia.

    14. Control de impulsos no clasificados en otros apartados: Comportamientos explosivos, cleptomanía, piromanía y tricotilomanía (arrancarse el cabello).

    15. Trastornos adaptativos: El paciente desarrolla síntomas emocionales o de comportamiento en respuesta a un estresante psicosocial identificable, por ejemplo, una catástrofe natural.

    16. Trastornos de personalidad: Personalidades antisociales, paranoides (gente que se siente perseguida), narcisistas, obsesivo-compulsivas e histriónicas.

    17. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: Conflictos que no encajan en las anteriores categorías. Por ejemplo, cuando hay problemas conyugales asociados a un trastorno depresivo mayor en uno de los esposos.


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